Bara 15 procent dog AV covid-19

Läkartidningen

Fixeringen vid antal döda med covid-19 är vilseledande

PUBLICERAD:
Lakartidningen.se 2020-08-28

Johnny Ludvigsson,
professor, pediatrik, Linköpings universitet

I februari–mars 2018 dog 17 774 personer i Sverige. Under samma period 2020 dog 1 687 färre, men med daglig rapportering av antal döda i covid-19. Rapporteringen har fortsatt, trots att Sverige sedan mitten av juni inte har någon överdödlighet jämfört med 2015–2019! Vissa har slutat säga »till följd av covid-19« och övergått till »med covid-19«. Med en medianålder för de som dött på 84 år, de flesta med andra sjukdomar, kan man utgå ifrån att covid-19 i många fall endast har varit en bidragande dödsorsak. En analys i Östergötland visade att endast 15 procent av dödsfall med covid-19 utanför sjukhus kunde anses vara direkt orsakade av covid-19 [1]. Att antalet döda i juli 2020 i Sverige enligt SCB är lägre än genomsnittet för juli 2015–2019 talar för att en del av de som dog i våras med covid-19 annars utan covid-19 skulle ha dött i juli.

I de riktlinjer som gavs i mars 2020 om prioritering vid brist på intensivvårdsplatser talar man om förväntad överlevnad [2]. Prioritet 1: »En patient med svår sjukdom eller skada med förväntad överlevnad på mer än 12 månader ges högsta prioritet för intensivvård. Måste man prioritera också mellan patienter i den gruppen utgår man från förväntad återstående livslängd, alltså från biologisk ålder«. Detta synsätt är accepterat inom sjukvården men har saknats i debatten. Man har till exempel jämfört dödsfall på grund av covid-19 med dödsfall i Estoniakatastrofen. Då dog alla barn under 15 års ålder. Av 21 ungdomar från en skola i Jönköping överlevde 6, och alla 8 från en skola i Vilhelmina drunknade. Om dessa individer förlorade vardera 60 levnadsår, så motsvarar det en stor del av de förlorade levnadsåren hos de multisjuka äldre än 84 år som dött med covid-19 något tidigare än förväntat.

Varje år dör i världen > 55 miljoner. Hittills har ca 800 000 dött på grund av covid-19, lika många som brukar registreras dö på grund av självmord, men inte en bråkdel av antalet som dör på grund av cancer eller diabetes. Överlevnad påverkas av resurser. Den ekonomiska turbulensen 2008–2009 beräknas ha medfört 260 000 extra dödsfall enbart på grund av cancer [3], och man vet att arbetslöshet och ekonomisk kris leder till kraftig ökning av allehanda fysiska och psykiska problem, med ökad dödlighet, för att inte tala om vilka dramatiska effekter ekonomisk nedgång får på dödligheten i utvecklingsländer, inte minst bland barn [4]. 

Total nedstängning av samhället i flera länder har fått dramatiska effekter på ekonomin i klass med 1930-talet. Detta kan komma att döda många fler än själva viruset, och då även unga. Inte ens i Sverige har dock coronastrategins effekter på folkhälsan fått nämnvärt utrymme i debatten. Alltifrån framstående forskare till chefredaktörer har talat om »dödsviruset« och krävt nedstängning av samhället, och såtillvida lyckats. Människor har förlamats av skräck, konsumtionen har tvärstannat, företag gått omkull och arbetslösheten ökat. 

Politiker som anklagats för bristande handlingskraft, i jämförelse med grannländer som infört total nedstängning/undantagstillstånd, har känt sig föranlåtna att införa besöksförbud till äldreboenden, strängare än på fängelser, och gamla har fått dö utan att ens få träffa sin livspartner eller egna barn. Och med hjälp av ordningslagen har man lyckats kväva kultur-, nöjes- och idrottsevenemang, påhejade av dödsfallsräknande kollegor. När en av mina egna närmaste anhöriga begravs utesluts familjemedlemmar från begravningen för att antalet närvarande är maximerat till 45 i en kyrka med >400 sittplatser!

Coronapandemin har fått oöverskådliga konsekvenser med många döda, stor belastning på sjukvården, svår vårdskuld och svag ekonomi. När man vidtar åtgärder och väljer strategi finns goda skäl att inte kortsiktigt räkna antal döda med covid-19-diagnos, oavsett dödsorsak. Folkhälsan, även äldres före döden, inklusive risk för förlorade levnadsår med kvalitet, måste få större tyngd. Helst borde de som bestämmer också se konsekvenserna på sikt inte enbart för det egna landet utan också för resurssvaga länder, och inte minst för barnen.

Spanien och Covid-19

Svenska Magasinet

NYHET 2020-06-08

Sju olika siffror över dödsfall i covid-19 i Spanien

Nyheter 2020-06-08

Det råder fullständigt kaos i uppgifterna kring hur många dödsfall i covid-19 som Spanien har. Det finns inte mindre än sju olika studier på antalet dödsfall och där överdödligheten kan vara 16.000 fler. Men Sánchezregeringen håller fast vid sin officiella siffra och hävdar att de övriga dödsfallen kan bero på andra orsaker.

I fredags avslutades den utlysta officiella tio dagar långa landssorgen i Spanien. Utan att vi egentligen vet hur många som har avlidit i sviterna av covid-19. Fram till igår söndag hade 27.135 personer avlidit enligt regeringens siffror.

Men sju av tio invånare i Spanien menar att det saknas insyn och öppenhet i Sánchezregeringen när det kommer till att rapportera covid-19-fall. Det visar en undersökning från GAD3.

Spaniens chef för akutsjukvården Fernando Simón säger att det inte är förnuftigt att tro att vi har 43.000 dödsfall med coronavirus. Han tror att det rör sig om mellan 28.000 till 29.000.

Å andra sidan finns det i Spanien i nuläget inte mindre än sju olika studier och siffror över antalet döda i cocid-19-relaterade sjukdomar.

Hälsovårdsdepartementet Ministerio de Sanidad
Det är hälsovårdsministern Salvador Illa som basar över detta departement.
Dödsfall: 27.135.

Instituto Carlos III
Här mäter man överdödligheten med hjälp av data från civila register. Fram till 26 maj låg siffrorna något över regeringens. När uppgifterna från domstolarna anlände sköt antalet upp i 43.260.

Instituto Nacional de Estadística
Spaniens motsvarighet till statistiska centralbyrån. INE presenterade siffror i förra veckan över antalet döda under de 21 första veckorna 2020. Det var 225.930 vilket är en ökning med 43.945 dödsfall i år.

Begravningsbyråerna
Begravningsbyråernas sammanslutning Aesprof (Asociación Española de Profesionales de los Servicios Funerarios) redovisar 43.985 dödsfall i covid-19 mellan 14 mars till 25 maj.

Socialförsäkringssystemet Seguridad Social
Seguridad Social redovisar 38.508 färre pensionsutbetalningar i maj jämfört med april. Förklaringen ska ligga i att många äldre människor och i pensionsåldern har avlidit i covid-19.

Univ. Politécnica de Madrid
Universitetet har utfört en matematisk studie fram till 26 maj som pekar på 45.913 dödsfall. Professor Rafael Cascón förklarar att resultatet bygger dels på MoMo-rapporten och Seroprevalensstudien som tyder på att det faktiska antalet dödsfall kopplade till pandemin kommer att vara cirka 46.000

Världshälsoorganisationen WHO
I torsdags redovisade WHO 29.858 dödsfall i Spanien. Efter att Sánchezregeringen reagerat på WHO:s uppgifter justerades dessa senare.



Sydkusten

Viruset fann grogrund i ålderdomshemmen
Publicerad 2020-08-20 07:00

SPANIEN RIKS Hjälporganisationen Läkare utan Gränser anger i en förödande rapport bristerna i de spanska ålderdomshemmen, som lett till att minst 19 000 äldre avlidit i vårdhem på grund av Covid-19. Rapporten bär titeln ”Poco, tarde y mal” (Föga, sent och illa).

Det är fortfarande oklart exakt hur många av coronaoffren i Spanien som avlidit på ålderdomshem. En intern rapport som hanteras av hälsovårdsdepartementet anger dock att det skulle röra dig om mer än 19 000 personer. Det skulle utgöra nära 70 procent av alla coronaoffer i Spanien hittills.

Läkare utan gränser var en av flera hjälporganisationer som tvingades rycka in i april, när situationen i Spanien var som mest dramatisk. Deras rapport är därför baserad ej enbart på statistik och analyser, utan även egna vittnesmål.

Sammanlagt 486 olika ålderdomshem i tio olika autonoma regioner har granskats. Läkare utan gränser pekar på ett flertal brister och poängterar i rapporten att ålderdomshem är sociala center och ej sjukvårdsinstanser.

Med detta klargörande återges hus äldre lämnats att dö i sina rum, nekade både inläggning på sjukhus och adekvat vård. Situationen förvärrades ytterligare av bristande resurser och begränsad personal på ålderdomshemmen. Det senare dels på grund av besparingar och dels på grund av att bristen på bland annat skyddsutrustning gjorde att många anställda insjuknade och ej ersattes av vikarier.

Läkare utan gränser pekar vidare på bristande samordning mellan olika myndigheter samt direktiv som direkt bidrog till att förvärra situationen. Det gäller exempelvis de order som bland annat gavs i Madridregionen om att ej förflytta Covid-sjuka från ålderdomshemmen.

Rapporten innehåller gripande detaljer om äldre som bankat på sina dörrar för att få komma ut eller som blivit så deprimerade att de avlidit för att de slutat äta. De allra flesta som insjuknade och avled gjorde det ensamma, utan att anhöriga hade möjlighet att vara vid deras sida.


Kommentar
I Sverige är det nu underdödlighet vilket f ö indikerar att de som har avlidit hade låg förväntad överlevnad även utan covid-19.

STAY AWAY PUTIN ! - STAY AWAY PUTIN !

- BELARUS IN MY HEART - 

Kärlek, demokrati och frihet !

Upp till 600.000 euro i böter för den som riskerar sprida smitta

Svenska Magasinet

NYHET 2020-08-05

Upp till 600.000 euro i böter för den som riskerar sprida smitta

Nyheter 2020-08-05

Den andalusiska regionregeringen har på rekordtid klubbat igenom nya böteslagar och sanktionerna för de som bryter mot myndigheternas åtgärder för att förhindra nya utbrott och smittspridning av Covid-19. Bötesbeloppet baserar sig på hur många personer som riskerar att smittas varav högsta beloppet är 600. 000 euro.

Den nya lagen i Andalusien godkändes på tisdagen av regionregeringen (bilden). Lagen sedan tidigare som säger att en person som inte bär munskydd på offentlig plats som är obligatoriskt riskerar böter på 100 euro.

Det är det lägsta beloppet i den nya förordningen. Beroende på hur många som riskerar att smittas och om personen som bryter mot förordningen befinner sig utomhus eller inomhus kan bötesbeloppet som högst sträcka sig till 600.000 euro.

Det andalusiska presidentrådet Elías Bendodo säger att en stramare och hårdare tillämpning av dessa sanktioner väntas eftersom ”vi riskerar människors hälsa och liv men också sysselsättningen och framtiden för tusentals människor och deras ekonomi”.

De nya sanktionerna delas in i tre grupper: mycket allvarliga (60.001 till 600.00 euro), allvarliga (3.001 till 60.000 euro) och mindre allvarliga (från 100 euro till 3.000 euro).

Storleken på bötesbeloppet grundar sig på om en covid-19-smittad person ignorerar hälsomyndigheternas vägledning att isolera sig hemma och rör sig fritt i sällskap på 15 personer, färre än hundra eller över hundra personer.

Beloppet grundar sig även på om det är en privat tillställning eller en offentlig tillställning.

Även ägare till nöjesställen riskerar dryga böter om de överträder de kapacitetsgränser som har blivit satta av myndigheterna.

Att ignorera förordningen med att vara isolerad vid smitta rubriceras som allvarligt med böter från 3.001 euro.

Viktigt!

Läkartidningen

Närmare två tredjedelar av covid-sjuka på SÄBO överlever

Ett fåtal av de som kommit till sjukhus har tillfrisknat

Andelen dödsfall som skett på äldreboende i Sverige är i nivå med andra jämförbara länder.

De som bor på äldreboende tillhör de sköraste i samhället och har kort förväntad levnadstid redan vid inflyttning.

Nära två tredjedelar av de som insjuknat i covid-19 på äldreboende lever trots det, och majoriteten av dem har tillfrisknat efter att ha behandlats på boendet.

Äldre på särskilt boende är en sårbar grupp. I Sverige liksom i en rad andra länder i världen har det nya coronaviruset belastat sjukvårdssystemen hårt och orsakat omfattande sjukdom och död. Allt större fokus, även medialt, har hamnat på äldreomsorgen där en stor del av sjukdomsfallen och inte minst dödsfallen har inträffat.

Det som vi i Sverige vanligtvis kallar för äldreboenden är en form av individuellt behovsprövat särskilt boende för service och omvårdnad som kommunerna, enligt socialtjänstlagen, ska inrätta för äldre människor som behöver särskilt stöd (SÄBO). De som flyttar in och bor på SÄBO tillhör i dag de äldsta, sjukaste och sköraste i samhället och har störst risk att drabbas av särskilt allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19 [1].

Enligt Socialstyrelsens kartläggning av dödsfall i covid-19 har 49 procent av de som avlidit i sjukdomen i Sverige varit personer i hög ålder som bott, vårdats och avlidit på SÄBO. Andelen dödsfall på SÄBO (av alla covid-19 relaterade dödsfall i Sverige) för respektive åldersgrupper var följande: < 70 år: 8 procent, 70–74 år: 33 procent, 75–79 år: 38 procent, 80–84 år: 50 procent, > 85 år: 62 procent (27 maj 2020) [2].

Jämförbart med andra västländer

I detta avseende skiljer sig inte Sverige från övriga jämförbara delar av världen, då man ser en likartad fördelning av dödsfallen och i vissa fall även att en betydligt högre andel av dödsfallen i covid-19 skett på äldreboenden eller inom liknande vårdformer för äldre, både i våra nordiska grannländer (Norge 60 procent) [3], övriga Europa [4, 5], Kanada (80 procent) [6] och i USA [7].

Orsaker till smittspridning

Detta pekar på att Sveriges relativt höga dödstal inte i första hand beror på att vi har en högre andel av dödsfallen på äldreboenden än jämförbara länder utan snarare på att vi har fler smittade och döda på äldreboenden på grund av en relativt stor spridning i samhället. Orsakerna till att smittan kommit in och spridits på äldreboenden återstår att analysera i detalj, men allt fler indikationer finns om att skyddsåtgärder och insatser, inklusive tilldelning av skyddsutrustning, inte prioriterats i samma utsträckning till äldreomsorgen som till sjukvården [8, 9]. Brister i följsamheten till basala hygienrutiner har också framhållits som en sannolikt bidragande orsak, och mätningar visar att följsamheten till samtliga kläd- och hygienregler ligger på 59 procent i kommunerna jämfört med 83 procent i regionerna, även om förbättringar skett i kommunerna särskilt vad gäller desinfektion före patientnära arbete [10]. Intressant i sammanhanget är samtidigt att mätningar visar på en relativt låg förekomst av vårdrelaterade infektioner på SÄBO (1,3 procent) [11] jämfört med inom slutenvården (9 procent) [12]. I tillägg till det har man även konstaterat att smittspridning på äldreboenden sannolikt också skett från personer med asymtomatisk eller presymtomatisk sjukdom samtidigt som riktlinjerna i Sverige varit testning enbart vid symtom [13].

Förväntad överlevnad på SÄBO är begränsad

En mycket stor andel av de människor som i dag flyttar in och bor på SÄBO har förekommande multisjuklighet med obotliga kroniska sjukdomar, cancersjukdom, kognitiv sjukdom [14] och påtagligt kort kvarvarande levnadstid. Närmare hälften avlider inom ett år efter inflyttning på SÄBO i Stockholm. En tredjedel dör redan första halvåret, var femte den första månaden och var tionde inom en vecka efter inflyttning[15]. Viss variation finns över landet, med kortare levnadstid på SÄBO i Stockholm än övriga riket [16].

Sammanfattningsvis talar detta för att patienterna på SÄBO i dag till stor del befinner sig i livets slutskede och att ett palliativt förhållningssätt behöver finnas med i omhändertagandet redan vid inflyttning. En betydande andel av de som flyttar in på SÄBO uppger dessutom att de i möjligaste mån vill kvarvårdas på boendet i livets slutskede [6]. Detta betyder naturligtvis inte att man i samband med det nödvändigtvis ska betrakta personerna som varande i livets absoluta slutskede eller avsluta kurativa insatser, särskilt inte om det gäller en tillfällig sjukdom i form av infektion. Desto viktigare är det att göra individuella behandlingsplaner och genomföra brytpunktssamtal inför eventuella ändringar i vårdinriktningen samt att ha en tät och god kommunikation med anhöriga.

Lindrande läkemedel har starkt vetenskapligt stöd

På senare tid har det i medierna funnits en diskussion runt palliativ vård på SÄBO där det talats om att läkemedel som används i symtomlindrande syfte skulle kunna påverka möjligheten att överleva negativt och till och med att patienter skulle kunna ha blivit utsatta för insatser i syfte att förkorta livet [17]. Detta är helt emot grundfilosofin i ett palliativt förhållningssätt [18] och saknar stöd i verkligheten [19, 20].

Studier visar samtidigt att tillgången och kvaliteten på den palliativa vården på SÄBO varierar, att underbehandling av exempelvis smärta snarast är vanligt förekommande och att det finns en negativ korrelation till hög ålder och kognitiv svikt med högre grad av underbehandling hos dessa individer [21]. En nyligen publicerad studie har också undersökt användandet av opioider mot smärta och dyspné hos 900 patienter på SÄBO i sex europeiska länder där man konstaterar att underbehandling för dyspné, smärta eller båda indikationerna förekom hos 57 procent respektive 41 procent och 37 procent av patienterna [22].

Av särskilt intresse med tanke på covid-19-pandemin är att det finns god evidens för att opioider har säker och bra effekt mot dyspné redan i låga doser och att de kan användas på ett säkert sätt utan ökad risk för andningsdepression eller död hos svårt sjuka patienter i livets slutskede, inklusive de med lungsjukdom [23,24]. God palliativ vård och behandling med opioider har visat sig till och med kunna leda till att de som får adekvat behandling lever något längre [25, 26]. Syrgasbehandling i symtomlindrande syfte förefaller däremot inte ha någon avgörande roll för behandling av dyspné och har i studier inte visat sig vara bättre än vanlig rumsluft hos patienter med lätt eller måttlig hypoxi [27, 28].

En majoritet på SÄBO tillfrisknar

En klar majoritet av alla patienter som drabbas av covid-19 kommer dock inte att hamna i livets absoluta slutskede på grund av infektionen utan i stället tillfriskna, även på SÄBO där man arbetar med ett palliativt förhållningssätt.

Baserat på tillgängliga uppföljningsdata som omfattar 8 057 individer som bott på SÄBO i Region Stockholm (45 procent i 17/26 kommuner) under perioden 1 mars 202–12 juni har 1 464 (18 procent) insjuknat i covid-19. Av de som insjuknat har 532, motsvarande 6 procent av hela gruppen, avlidit, medan närmare två tredjedelar (932/1 464) av de insjuknade fortfarande är vid liv och majoriteten friskförklarade (egna opubl data).

De flesta som insjuknat har inte varit i behov av sjukhusvård och har efter bedömning av läkare (vanligtvis specialist i geriatrik, allmänmedicin eller internmedicin) tillsammans med vårdteamet på boendet behandlats med tillgängliga insatser såsom andningsträning, optimering av nutrition, utökad övervakning med kliniska parametrar (allmäntillstånd, vitalparametrar och vid behov mätning av syrgasmättnad samt vätske- och näringsintag), översyn av medicinering samt trombosprofylax [29]. Vid behov har antibiotika intravenöst/peroralt samt vätskedropp och blodtransfusion kunnat ges.

Personer med kognitiv svikt och covid-19 som inte kan följa förhållningsregler har samtidigt visat sig kunna vara svårhanterbara med gällande lagstiftning, både beroende på att omsorgen bedrivs i personens hem och på boendets fysiska utformning.

Högre vårdnivå vid behov

Ett antal individer har utöver ovanstående bedömts vara i behov av utökade medicinska insatser såsom syrgasbehandling, parenteral nutrition eller andra mer omfattande specialiserade palliativa insatser såsom palliativ sedering. För att kunna erhålla den förhöjningen av vårdnivå i sin hemmiljö på SÄBO har då team från avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) kunnat inkallas vid ett hundratal tillfällen, vilket möjliggjorts genom att Region Stockholm avsatt specifika resurser för detta.

Ett hundratal individer har också bedömts vara i behov av sjukhusvård och då överförts till geriatrisk klinik eller akutsjukhus. Endast ett fåtal av de patienter som kommit till sjukhus med covid-19 har tillfrisknat eller levt längre än en vecka efter hemkomst (5–10 procent överlevande baserat på intervjuer med 40-tal läkare på SÄBO), talande för dyster prognos vid svår sjukdom.

Viktigt att framhålla är att en individuell helhetsbedömning alltid behöver ligga till grund för besluten kring vårdnivå där skörhet verkar predicera utfall bättre än kronologisk ålder. Den äldsta patienten som tillfrisknat var 106 år!

Vår förhoppning är att alla de kraftfulla insatser som nu görs i samhället och inom sjukvården och äldreomsorgen för att begränsa smittspridningen också kommer att bidra till att fler av våra äldsta äldre som ännu inte insjuknat kan skyddas från en sjukdom som drabbar hårt och skoningslöst. Behovet av utbildning, kunskapsspridning, ökad teamsamverkan och samverkan mellan kommun och region är viktiga komponenter i framgångsrik prevention och vård av äldre med covid-19. Forskningen går nu snabbt framåt kring testning, prediktorer och behandlingsmöjligheter.

Tryggheten med välkänd hemmiljö

Samtidigt hoppas vi även fortsättningsvis kunna erbjuda en god palliativ vård till alla dem som befinner sig i livets slutskede, där vi vet att en sådan enkel sak som tryggheten i att få kvarvårdas i sin hemmiljö under livets sista tid kan ha väldigt stor betydelse, i synnerhet när önskemål om att få kvarstanna på boendet och inte bli utsatt för olika behandlingar vid en eventuell försämring funnits. Inte minst gäller detta för personer med kognitiv sjukdom, där det kan ha en avgörande betydelse att vårdpersonalen har god kännedom om patientens behov och önskemål. Förflyttningar till okänd miljö såsom sjukhus medför då hög risk för utveckling av akuta förvirringstillstånd, vilket i sig är förenat med risk för stort lidande och död.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Ann Svalberg, Familjeläkarna, har bidragit med datainsamling.

Christian Molnár, specialist i allmänmedicin, SÄBO-läkare, äldrevårdschef,
Familjeläkarna
Stefan Amér, läkare, verksamhetschef, Familjeläkarna; ordförande, SÄBO­rådet Stockholm
Carina Metzner, specialist i geriatrik, verksamhetschef, Multisjuka äldre, Tema åldrande, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm; ordförande, Svensk geriatrisk förening
Marina Tuutma, specialist i allmänmedicin, ordförande, Svenska distriktsläkarföreningen
Petra Tegman, Silviasjuksköterska, specialistsjuksköters­ka i palliativ vård och demensvård, Silvia­hemmet
Maria Taranger, överläkare, verksamhetschef, Medicin, geriatrik och akutmottagning Östra, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Miia Kivipelto, specialist i geriatrik, professor i klinisk geriatrik, Karolinska institutet, Solna
Peter Strang, specialist i onkologi, professor i palliativ medicin, Karolinska institutet, Solna

CITERAS SOM:
Läkartidningen. 2020;117:20104
Läkartidningen 28-32/2020
Lakartidningen.se 2020-06-26
(uppdaterad 2020-07-08)